前十字韌帶斷裂之重建手術新發展
前十字韌帶是維持膝關節穩定的一個重要構造,其主要功能是限制小腿骨向前移動。前十字韌帶斷裂常發生在運動傷害、摩托車車禍、和摔傷。受傷的機轉常是一個突然外力加諸於膝關節而致產生膝外翻、外轉、或過度伸直的扭曲,而導致膝關節內的前十字韌帶斷裂。受傷當時,病人常會聽到斷裂聲,然後就無法發生劇裂疼痛而無法再繼續比賽或活動下去。隨之常常是膝部腫脹、膝關節無法活動、膝部不穩定、走路爬樓梯困難。受傷較嚴重的病人,可能會同時合併有半月板破裂、關節軟骨破裂、內側側韌帶斷裂或後外側組織等傷害。
 
急性期過後,膝部腫脹會逐漸消退,走路也逐漸恢復正常。但是病人會發現膝關節鬆鬆的,前後搖晃,上下樓梯會有膝蓋跑掉的感覺,不敢再跑或跳,大腿肌肉也會出現萎縮的現象。嚴重的前十字韌帶斷裂,將使運動員則往往無法再接受訓練或上場比賽。
 
前十字韌帶斷裂的臨床檢查,在理學檢查上,可發現膝關節鬆動,小腿骨會向前移位,如果大於一公分以上,則表示已整條斷裂。通常若強裂懷疑前十字韌帶斷裂時,醫生會安排磁振造影檢查,藉以了解也關節內韌帶斷裂的嚴重度及相關周圍組織結構是否合併受傷。
 
治療前十字韌帶斷裂的一般原則是:
如果是單純的前十字韌帶斷裂,小腿骨向前移位小於1公分以下,表示可能只是部份斷裂,可以用保守復健治療,目前對於部份前十字韌帶部份斷裂的病人也可考慮使用在關節鏡熱收縮術來使其變得更緊。對於嚴重的前十字韌帶斷裂而造成小腿骨向前移位大於1公分以上、或有合併其它韌帶或半月板傷害、或是年輕活動力強的病人、或慢性前十字韌帶傷害而有膝關節嚴重不適之症狀等情況,我們建議開刀重建前十字韌帶。
 
開刀的方法,根據臨床經驗,如果單純的作韌帶斷裂處縫合,一般癒合能力不好,且癒合後之韌帶強度會有問題,無法維持膝關節的穩定度。因此目前多主張在關節鏡下作前十字韌帶重建術。開刀作前十字韌帶韌帶重建的主要目的,是重新作一條新的前十字韌帶,以回復其維持膝關節穩定的功能。目前開刀的方法是取適當的肌腱當移植物,在關節鏡下作前十字韌帶重建手術。
 
關節鏡下前十字韌帶重建手術,目前重建所使用之移植体可分三類:自体移植物、異体移植物以及人工韌帶移植物。異体移植物因需仰賴捐贈而來,因此供應來源會有問題,而且有傳染目前未知疾病之虞,因此只在某些特定情況下,才會使用。人工韌帶移植物則是有價錢昂貴、韌帶癒合有問題、而且人工韌帶隨時間而鬆弛等問題,因此並未被廣泛使用。因此目前的主流是使用自体移植物。骨-髕骨肌腱-骨自体移植物,相當被廣為使用。因為兩端帶骨頭,移植物癒合良好。但其問題主要在約有20到25%的病人,術後會發生前膝部疼痛,病人蹲或跪時常會發生疼痛,而感到相當不適。另外股四頭肌肌腱移植物則是另一個選擇。
 
近年來越來越流行而廣被使用的是用腿後肌腱自体移植物。也是本人最常用的自体移植物。腿後肌腱自体移植物,是取病人自己的半腱肌腱和薄片肌腱,各對折而成四股的肌腱移植物,強度非常足夠,而且開刀傷口較小,比較沒有術後前膝部疼痛的問題。但是使用腿後肌腱來當移植物時,目前尚無廣被接受而適當的固定的方法。目前移植物兩端的固定,一般可以用阻斷式螺釘、內鈕扣,可吸收性阻斷式螺釘或將縫線綁在螺釘上來固定,但是各有其潛在問題及缺點,有些健保並未給付,需自費使用。並且也要考慮移植肌腱與骨頭癒合的問題。
 
因此如何找出一個簡單有效的方法以加強重建手術後,腿後肌腱移植物在骨隧道內的癒合,是臨床醫師相當關心的問題。針對這樣的問題,近來我們創新使用一個新方法,即在肌腱外面包裹著一層骨皮質組織,運用骨膜與骨頭癒合的潛在能力,以促進在骨隧道內移植肌腱與骨頭的癒合。
 
基礎研究: 為了了解以骨皮質包裹肌腱後在骨隧道癒合的情形,在國科會研究計畫支持下,我們以兔子為實驗動物模型,來了解組織學及生物力學上之情況。結果發現在組織學上發現,在第四週有骨膜組即可見有骨頭長入間隔在肌腱及骨頭隧道之間的纖維層組織,此纖維層組織即包覆在肌腱外面的骨膜。此骨膜與肌腱之間已交互長入而分不出界限。在第8週,可見長入的骨頭與骨皮質形成層之間已更趨成熟而組織化且已更進一步長入融合。在第12週則可見在骨皮質纖維層已出現纖維軟骨的形成,肌腱與骨頭已完全癒合而形成堅固的組織。生物力學測試結果:在介面強度方面,隨著時間越來越大。8週比4週,12週比8週皆呈有意義增加。在第4週之介面強度,有骨膜組,皆比無骨膜組大。在第8週及12週,有骨膜組,皆比無骨膜組達有意義增加。臨床運用: 因為骨膜包含有多種潛在的中胚層基細胞,它具有形成各種結締組織的能力。具有形成軟骨及骨頭的能力。把骨膜縫在肌腱外圍後,再植入骨隧道內,由本實驗証實,可以促進其肌腱-骨頭癒合。此研究結果在國際會議發表時已獲得相當正面的肯定並且得到獎勵。
 
因此從去年開始,我們即實際運用在關節鏡下前十字韌帶重建手術。當我們以腿後肌腱重建前十字韌帶時,我們用骨膜包裹在肌腱移植體外,以促進在骨隧道內,肌腱-骨頭的儘早癒合。臨床追蹤結果,相當令人滿意。
 
結論: 關節鏡下前十字韌帶重建手術,是骨科近十年來發展最快的開刀技術之一。手術時間短,傷口小,病人不舒服的程度可減至最低。術後如果加上積極的復健訓練,病人可在三個月恢復一般日常活動,6個月左右回復輕微的運動,9至12個月後可回復到受傷前的運動能力。使用本方法,除了可加速新移植韌帶與骨頭的癒合外,開刀方法簡單,取得骨膜容易,不必增加其它傷口,不必額外自費購買特殊固定器材,臨床結果令人相當滿易,敬謹提供各位參考。