Femoral interference screw placement through the tibial tunnel:method without graft damage
詹益聖醫師
骨科系 運動醫學科 副教授
長庚紀念醫院林口醫學中心
Email: chan512@adm.cgmh.org.tw
背景與介紹（Introduction）
關節鏡ACL Reconstruction已廣泛使用於運動醫學領域中，其中包括重建材料（Graft）及Graft植入後固定的方法，文獻中有許多的探討與研究。而最常見的術中併發症是使用Femoral interference screw固定股骨端植入韌帶時，其骨釘固定角度與Graft不平行（Divergence），輕者傷及植入韌帶，嚴重者將Graft扭斷，甚至將tunnel之後壁穿破。Fareli 等人報告高達46至84%易產生screw divergence，追究其原因主要是Femoral tunnel reaming的方向與Femoral interference screw固定的角度不同（transportal鎖入）所致。筆者依據上述之缺失，研發出新的安全性固定方法，詳述如下：
手術技巧（Surgical Technique）
- 病人平躺，使用leg holder（一般ACL重建手術準備方式）。
使用常規的portals, anterolateral, anteromedial及medial suprapatellar portal (for water outflow)。
一切ACL重建步驟皆與正規手術無異，包括tunnels位置，reaming等過程。
Tendon graft固定
- Step 1: 首先將lead suture經由anteromedial port --> 至femoral tunnels --> 最後由大腿前外側帶出，接著lead suture將tendon graft帶入同一位置，再將guide wire由tibial tunnel放入femoral tunnel，而wire介於graft及femoral tunnel前壁之間（Fig. 1）。
step 2: 選擇適當長度的Bioscrew（一般是30mm），而直徑小一公釐者（例如femoral tunnel直徑9mm，使用直徑8mm之Bioscrew），將Bioscrew藉由Guide wire，經tibial tunnel至femoral tunnel，安全地固定graft。在鎖screw時，可同時使用探針（probe），經anteromedial portal將graft保持與Bioscrew平行，更方便其固定與避免graft受損（Fig. 2）。
Step 3: 使用lead suture經由anteromedial port至tibial tunnel，再將tendon graft脛骨端，如同倒車入庫般放入tibial tunnel內（Fig. 3）。
Step 4: 最後使Bioscrew screw固定tendon graft脛骨端（Fig. 4）。
手術步驟之圖示可參照Fig. 5，而術後3D-CT檢查確認此一固定方法可避免screw divergence及傷及tendon graft，更重要的是提供穩固的fixation strength (Fig. 6)。
Fig.5
結語(Conclusion)
筆者使用此一方法於ACL重建病患已逾八十例以上，未有任何併發症或固定失敗之病例，更重要地是方法簡單容易，也不需要任何特殊之器械，Interference screws為健保所給付，病人無須額外自費負擔。吾人也使用此一方法於40餘例Double-bundle ACL reconstruction使用4 Bioscrews固定，也沒有任何困難與併發症。
此一研究論文也發表於2006年Arthroscopy期刊上（Arthroscopy 22: 1521e.1~1521e.4, 2006.），諸位會員們若有興趣，可詳閱其內文。
參考文獻
Fanelli GC, Desai GM, Cummings PD, Hanks GA, Kalanak A.
Divergent alignment of the femoral interference screw in single incision endoscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. Contemp Orthop 1994; 28: 21-25.
Hardin GT, Bach BR, Bush-Joseph CA, Farr J.
Endoscopic single-incision anterior cruciate ligament reconstruction using patella tendon autograft. Am J Knee Surg 1992; 5: 144-155.
Matthews LS, Soffer SR.
Pitfalls in the use of interference screws for anterior cruciate ligament reconstruction: Brief report. Arthroscopy 1989; 5: 225-226. )
Brodie JT, Torpey BM, Donald GD, Bade HA.
Femoral interference screw placement through the tibial tunnel: A radiographic evaluation of interference screw divergence angles after endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1996; 4: 435-440.
Meade TD, Dickson TB.
Technical pitfalls of single incision arthroscopic-assisted ACL ligament reconstruction. Am J Arthroscopy 1992; 2: 15-19.
Schroeder FJ. Reduction of femoral interference screw divergence during endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1999; 15: 41-48.
Paulos LE, Cherf J, Rosenberg TD, Beck CL. Anterior cruciate ligament reconstruction with autografts. Clin Sports Med 1991; 10: 469-485.
Miller CM, Tibone JE, Hewitt M, Kharrazi FD, and ElAttrache NS. Interference screw divergence in femoral tunnel fixation during endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction using hamstring grafts. Arthroscopy 2002; 18: 510-514.
